Кюретаж пародонтальных карманов

Кюретаж пародонтальных карманов представляет собой хирургическую методику лечения пародонтита. Ее суть заключается в выскабливании содержимого образовавшихся полостей, благодаря чему удается сохранить зубную единицу и значительно улучшить состояние мягких тканей.

Что это такое

Основная задача кюретажа – чистка карманов от различного «мусора»:

• грануляций;
• отмершего «цемента» на поверхности корней зубов;
• мягких и твердых зубных отложений, которые находятся под десной;
• эпителиальных клеток, выстилающих карман.

Хирургическое выскабливание является довольно сложной процедурой, требует от врача соответствующего опыта и навыков. В идеале она должна проводиться хирургом-пародонтологом или стоматологом-хирургом.

На ранних стадиях заболеваний пародонта возможно лечение консервативными методами. Используется ультразвуковая чистка и антисептические растворы. В дальнейшем, когда глубина кармана превышает 2 мм, и заболевание активно прогрессирует, проблема решается оперативным путем.

Любая хирургическая методика носит название «кюретаж пародонтального кармана» и в настоящее время является самым действенным способом лечения данного заболевания.

Как это работает

Пространство между десной и зубом тщательно вычищается, его содержимое извлекается, и производится обработка кармана антисептическим составом. После процедуры накладывается защитная повязка для изоляции раны от внешней среды.

2 способа выполнения

В современной стоматологии кюретаж пародонтальных карманов выполняется двумя способами – закрытым и открытым. Первый применяется при неглубоких карманах, до 4 мм, что соответствует заболеванию пародонта легкой степени.

Открытый кюретаж является более сложной методикой и показан в случае наличия больших карманов, превышающих по глубине 4 мм. Такие полости образуются при пародонттите умеренной и тяжелой степени.

На заметку! Открытые операции делают квалифицированные врачи-хирурги, поскольку в ходе процедуры десневой лоскут будет отделяться от костной ткани возле зуба.

Более радикальной разновидностью открытого кюретажа является лоскутная операция. Поводом для ее проведения становятся:

• запущенные формы заболевания пародонта;
• глубина карманов 5-8 мм;
• разрушение костной ткани.

Важно знать, что если закрытый кюретаж может выполняться врачом общего профиля – терапевтом, то право на проведение открытых вмешательств, включая лоскутные операции, имеют исключительно хирурги-стоматологи или челюстно-лицевые хирурги.

Показания: когда нужен кюретаж

Кюретаж показан при наличии пародонтальных карманов глубиной более 3 мм. Они могут образоваться как при генерализованном, так и при локальном пародонтите. Проще говоря, процесс способен охватывать весь комплекс тканей пародонта или его отдельные части.

И в том, и в другом случае формирование полостей связано с тем, что постепенно разрушается соединение верхнего края десны с зубной шейкой. Это происходит из-за нерегулярной и/или некачественной гигиены полости рта, приводящей к скоплению пищевого налета. В дальнейшем он трансформируется в твердый зубной камень.

Проблема в том, что в пищевых отложениях есть микроорганизмы, запускающие и поддерживающие воспалительный процесс. Воспаление сопровождается отечностью, покраснением десен, нередко – болезненностью при пережевывании пищи.

Деструкция начинается практически сразу: зубодесневое прикрепление деградирует и разрушается с формированием пародонтальных карманов.

Глубокие карманы, размер которых превышает 3 мм, нельзя вычистить консервативно. Поэтому прибегают к хирургическому лечению.

Показания к проведению процедуры кюретажа:

• нестабильность, расшатанность зубов;
• выраженное воспаление десен;
• значительное количество отложений и зубного камня.

На заметку! Повреждение костной ткани можно выявить только с помощью рентгена. Если снимок сделать вовремя, то эффективность лечения будет максимальной, а его продолжительность – минимальной.

Выбор методики

Закрытый кюретаж проводится для профилактики дальнейшего прогресса пародонтита.

При отсутствии своевременного лечения патологическая полость увеличивается вследствие постепенного разрушения костной ткани рядом с зубом. Деструкция затрагивает волокна периодонта, благодаря которым корень зуба прочно фиксируется в кости.

Все это неуклонно ведет к расшатыванию зубов, и в дальнейшем зубные карманы будут только увеличиваться.

Пародонтальный карман «вырастает» вглубь, поскольку идут разрушения тканей между поверхностью корня зуба и костной пластинкой – альвеолой. Разрушается и сам альвеолярный отросток.

Однако кость не исчезает совсем, а превращается в грануляционную – соединительную – структуру, содержащую много микробов, остеокластов и т. д. Внешне десна может выглядеть нормально, но рентген покажет затемнение между зубными корнями, свидетельствующими о костной резорбции. Если провести процедуру выскабливания, то картина кардинально изменится в лучшую сторону.

Когда открытый кюретаж – единственный выход

Большие дефекты с наличием объемного слоя зубного камня невозможно санировать закрытым методом, так как он не предусматривает отслоения десны, а значит, и визуального контроля состояния кости внутри пародонтального кармана. Другими словами, врач будет работать буквально на ощупь, пытаясь убрать поддесневые отложения.

Вот почему при глубине полостей свыше 4 мм процедуры проводятся только открытыми способами – путем выскабливания или лоскутного вмешательства. Другие методики не способны обеспечить качественное удаление патологических скоплений и подсадку искусственной кости в места наиболее глубоких дефектов для стимуляции регенерации собственной ткани.

Если карманы не слишком глубокие, до 4 мм, то с хорошим оборудованием (скайлером) опытный врач все же может остановить дальнейшее развитие хронического пародонтита без вскрытия полости. Наиболее трудным делом является именно извлечение содержимого карманов, поскольку работа ведется практически вслепую.

Почему консервативные методики не дают эффекта

Когда глубина полостей достигает 4 мм и более, и образуется грануляционная структура, процесс становится необратимым. Консервативные методики бесполезны: не поможет прием антибиотиков, полоскания антисептиками и аппликации с различными гелями. Даже лазерные процедуры не дадут желаемого результата.

Неэффективность терапевтического лечения обусловлена двумя факторами:

1. Достать и удалить зубные отложения, расположенные очень глубоко, невозможно в принципе. Когда врач вводит насадку с ультразвуком под десну, он не видит операционного поля и делает выскабливание, фактически, наобум. Поэтому часть «мусора» непременно остается.
2. Даже если удалось все тотально удалить, и был проведен курс противовоспалительных процедур, все равно остаются благоприятные условия для дальнейшего прогресса воспаления. Полость отслоившейся десны заполнена грануляциями, которые следует обязательно удалить хирургически. Иначе костная ткань зуба продолжит разрушаться.

Таким образом, с отложениями в неглубоких карманах можно справиться посредством чистки ультразвуком или проведения закрытого кюретажа. Качественное очищение глубоких полостей возможно только открытыми способами.

На заметку! Долгое присутствие патологических масс в пародонтальном кармане может повлечь за собой потерю зуба.

Закрытый кюретаж: алгоритм процедуры

• полость рта обрабатывается антисептиком;
• делается анестезирующий укол;
• удаляется пищевой налет и потемневший цемент зуба;
• вычищается содержимое пародонтального кармана;
• десневая полость дезинфицируется антисетическим препаратом и обрабатывается гемостатическим (кровоостанавливающим) средством;
• на раневую поверхность накладывается повязка.

На заметку! На несколько дней после процедуры следует отказаться от твердой пищи. При чистке зубов проявлять осторожность, особенно в прооперированной области.

Открытый кюретаж: описание этапов

Цель открытой процедуры – убрать все отложения под десной, включая гранулят; ликвидировать пародонтальные карманы, а также активизировать процессы самовосстановления костной ткани. Последнее делается с помощью подсадки искусственной кости.

Первым этапом является подготовка, включающая следующие мероприятия:

• снятие с зубов налета и камня;
• комплексное лечение воспалительного процесса;
• шинирование нестабильных зубов (при необходимости).

Если не наложить шину на подвижные зубы, то после процедуры выскабливания они начнут шататься еще сильнее. Это повлечет за собой ускоренную убыль костной ткани.

Кюретаж, выполняемый открытым методом, проходит под местной анестезией инфильтрационного и проводникового типа. В ходе одной процедуры врач работает с участком протяженностью не больше 7-8 зубов. Такой объем операции по времени занимает порядка 2.5 часов.

Этап 2 – надрез и отслоение десневого лоскута

Как только подействует наркоз, врач приступает к операции и делает надрез в десне вкруговую, рядом с основанием зубов. Затем производит отслоение слизисто-надкостничного слоя с разных сторон зубного ряда.

Таким образом обеспечивается доступ к рабочему полю: обнажается поверхность корневой системы зубов и дефекты кости. То есть врач теперь может контролировать ход процесса и отлично видит «внутренность» пародонтальных карманов  и поддесневой налет на зубах.

Этап 3 – извлечение некротической массы

Грануляционная ткань удаляется посредством нескольких инструментов – острой кюреты, ультразвукового скайлера или лазерного луча. Благодаря ультразвуку гранулят становится мягким и легко поддается выскабливанию даже из труднодоступных мест кости.

С помощью скайлера полируется поверхность корня зуба после устранения слоя отмершего цемента. В завершение процедуры он обрабатывается антибактериальным составом – например, тетрациклиновой суспензией.

Этап 4 – подсадка кости

За выскабливанием следует подсадка кости – заполнение образовавшихся дефектов костным материалом. Сверху он может покрываться специфическими мембранами. Такая процедура существенно укрепляет устойчивость зубов и стимулирует регенерацию тканей.

Данный этап целесообразен только при глубоких карманах, когда кость разрушается по вертикали. В случае воспалительной резорбции по горизонтальному типу подсадка кости не будет способствовать увеличению ее объема.

На заметку! Костеобразующим материалом может быть собственная кость пациента или кость животного, но чаще всего используется синтетическая ткань.

Этап 5 – ушивание

Ушивание производится на участках расположения десневых сосочков, в промежутках между зубами. Затем накладывается защитная повязка для изоляции прооперированной зоны и скорейшего заживления раны.

Швы снимают через 10 дней.

Лоскутная операция

Эта хирургическая процедура позволяет не только ликвидировать отложения и некротическую массу в пародонтальных карманах, но и избавиться от самих карманов. Кроме того, зачастую появляется возможность частично увеличить утраченные фрагменты кости (при вертикальных дефектах).

В отличие от стандартного открытого кюретажа, лоскутная методика предполагает отделение слизистого лоскута на расстоянии 1-1.5 мм от края десны. Эта узкая 1-1.5 миллиметровая полоска, обрамляющая зубные шейки, просто удаляется.

Таким образом уменьшаются размеры десен, патологически измененных заболеванием. Ведь из-за значительной убыли кости после вычищения гранулята объем десны будет слишком большим. И не хватит подлежащих тканей для ее натяжения обратно к зубным шейкам.

Из этого следует, что часть корней зубов останется обнаженной, но и пародонтальные карманы тоже исчезнут. А значит, цель достигнута, и дальнейшее прогрессирование пародонтита, скорее всего, прекратится.

Десневой край можно несколько приподнять, если произвести подсадку кости. В идеале процедуру следует дополнить установкой биорезорбируемых мембран, устойчивых к рассасыванию.

На заметку! Так же как при открытом кюретаже, за 1 раз оперируется участок, вмещающий не более 6-8 зубов. Продолжительность процедуры составляет около 2.5 часов.

Альтернативные методики лечения

Вакуум-кюретаж

Вакуумная методика является разновидностью закрытого выскабливания. Как следует из названия, процедура проводится с использованием аппарата, создающего низкое давление. Манипуляции осуществляются с помощью хирургических кюрет полого типа, соединенных с вакуумным прибором.

Преимуществом процедуры является одномоментная чистка и извлечение некротизированных масс, а также отсутствие осложнений в дальнейшем.

Лазерная

Пожалуй, самый востребованный на сегодняшний день способ лечения заболеваний пародонта с применением терапевтического лазера. Его эффективность обусловлена испарением патологического содержимого и стопроцентной санацией проблемных областей.

Процедура является совершенно бескровной, поэтому в наложении швов нет необходимости. Отсюда следует и отсутствие дискомфорта, связанного с употреблением еды и напитков, даже горячих и холодных.

Тем не менее следует отказаться в первые 1-2 дня от раздражающей пищи, курения и спиртного. Нежелательно также посещать бани, сауны и выполнять тяжелую физическую работу.

Лазерный кюретаж позволяет значительно сократить реабилитационный период, что выгодно отличает его от других процедур, используемых в лечении пародонтита.

Крио-кюретаж

Так называется кюретаж пародонтальных карманов, при котором применяется низкотемпературное воздействие. Охлаждающим веществом является жидкий азот, подаваемый через насадку в виде иглы посредством специального прибора.

Охлажденный азот разрушает отложения на зубах и грануляционные клетки. Процедура абсолютно безболезненна и бескровна. Она является, в сущности, разновидностью закрытого кюретажа, но может проводиться даже при наличии глубоких карманов.

Еще одно несомненное достоинство крио-операции – необходимость всего лишь одного сеанса. Повторный визит к врачу нужен только для контроля качества проведенного лечения.

Химическая

Химическая чистка карманов основана на использовании специальных растворов для размягчения камней – в частности, лимонной или молочной кислот. В пародонтальную полость вводят активный элемент через шприц, или пропитывая им  ватно-марлевые турунды (тампоны).

Время воздействия определяется исходя из тяжести заболевания. Дальнейшие действия хирурга такие же, как при закрытой операции.

Плюсы химической чистки:

• доступность и несложность выполнения;
• незначительное кровотечение;
• отсутствие болей.

Правила ухода: советы врача

После проведения кюретажа пародонтальных карманов следует придерживаться нескольких правил:

• в первые дни не есть твердой, горячей и холодной пищи;
• не забывать о систематической гигиене – это очень важно!
• чистить зубы мягкой щеткой;
• аккуратно очищать зубы на прооперированном участке;
• полоскать полость рта антисептиками после каждого приема пищи;
• не перегреваться, не переохлаждаться;
• избегать физических нагрузок;
• отказаться или хотя бы максимально ограничить курение и спиртные напитки;

Поскольку каждый случай является индивидуальным, стоматолог может назначить различные аппликации, компрессы, гели и пр.

На заметку! Описанными правилами не следует пренебрегать. Они не менее важны, чем сама операция. Грубое нарушение хотя бы одного из них может перечеркнуть результат, достигнутый ценой значительных усилий.

Плюсы и минусы

Закрытый кюретаж

Открытый кюретаж

Важно отметить, что универсального способа лечения пародонтальных карманов не существует. Как нет и гарантии, что они не появятся снова. Однако имеющиеся технологии закрытого и открытого кюретажа позволяют существенно улучшить состояние полости рта.

Противопоказания

• обильные гнойные выделения;
• абсцессы, локализованные в зоне предполагаемого лечения;
• значительное поражение кости;
• нестабильность зубов 3 степени;
• сильное истончение мягких тканей;
• инфекционно-воспалительный процесс в организме.

Противопоказания не являются абсолютными, но перед операцией описанные факторы следует устранить или свести к минимуму.

Возможные осложнения

В большинстве случаев кюретаж пародонтальных карманов не дает осложнений в дальнейшем. Тем не менее, возможны:

• подвижность зубов на протяжении 2-3 недель, что абсолютно нормально;
• повышение чувствительности зубов, которые начинают реагировать на холодное, горячее, кислое и/или сладкое. Это не заболевание, но дискомфорт может сохраняться около 2-х месяцев;
• гематомы и отек в прооперированной области могут держаться до 2-х недель;
• трудности с открыванием рта из-за нарушения функции лицевых мышц. Восстановление произойдет в ближайшие несколько дней, максимум – через неделю.

Результаты

Несмотря на то, что кюретаж пародонтальных карманов является микрооперацией, стоматологи-хирурги рассматривают его как полноценную и достаточно сложную процедуру.

После чистки глубокие пародонтальные карманы значительно уменьшаются, а неглубокие полностью закрываются. Освобожденные от отложений зубы приобретают гладкость, защищающую от скопления налета в дальнейшем.

Устраняются болевые ощущения и кровоточивость десен, к которым возвращается здоровый розовый цвет. Укрепляются расшатанные зубы.

Автор статьи

Виктор Алексеев

Начинающий врач-стоматолог, веду проект с надеждой объяснить простыми словами - сложные вещи, также прошу не занимайтесь самолечением и всегда консультируйтесь с Вашим доктором.